Kwestionariusz

Kilka pytań przed spotkaniem

Ten krótki formularz pomoże mi lepiej przygotować się do pierwszej konsultacji. Wypełnienie zajmie Ci około 5–10 minut.

Formularz prowadzi mgr Piotr Szczepiński

Część 1 z 4

Dane kontaktowe

Podaj proszę podstawowe informacje, żebym mógł/mogła się z Tobą skontaktować i przygotować do spotkania.

Część 2 z 4

Powód zgłoszenia

Napisz krótko, z czym przychodzisz i czego dotyczy Twoja prośba o konsultację.

Jak długo trwa ta trudność?
Co najbardziej Cię teraz obciąża?

Możesz zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

Jak bardzo ta sytuacja wpływa na Twoje codzienne funkcjonowanie?

1 = prawie wcale, 5 = bardzo mocno.

Część 3 z 4

Zdrowie i bezpieczeństwo

Te pytania pomagają ocenić, jak najlepiej Ci pomóc i czy potrzebne są dodatkowe formy wsparcia.

Czy w przeszłości korzystałeś/aś z takiej pomocy?

Możesz zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

Czy przyjmujesz obecnie leki związane ze zdrowiem psychicznym?
Czy w ostatnim czasie pojawiały się myśli o zrobieniu sobie krzywdy lub odebraniu sobie życia?

To ważne pytanie bezpieczeństwa.

Część 4 z 4

Dodatkowe informacje

Jeśli chcesz, możesz dopisać wszystko, co może być ważne przed pierwszą rozmową.

Odpowiedzi zobaczy wyłącznie mgr Piotr Szczepiński. Zapisujemy je w postaci zaszyfrowanej i nie wykorzystujemy ich do niczego innego.
Polityka prywatności Specja-listy

Coś nie działa?

Napisz krótko, co się stało — dziękujemy, to bardzo pomaga. Adres tej strony dołączymy sami.